甲亢防治新观念

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甲亢是一种器官特异性自身免疫性疾病。发病原因可能是具有遗传素质个体，在细菌、病毒感染和精神、肉体创伤以及服碘过多等因素的作用下，激发了细胞和体液免疫紊乱而发病。现在的药物治疗方法，主要是控制症状，使疾病顺利度过自然病期，而达到治愈目的。由于甲亢治疗疗程长、复发率高，即使正规治疗两年，尚有25％～50％患者复发，有的留下终身的突眼或甲状腺肿大。本文介绍一些诊治甲亢方面的新见解。
　　短疗程向长疗程转变
　　20世纪50年代抗甲状腺药一般服用6～12月即停用，复发率50％左右。20世纪80年代主张将抗甲状腺药疗程延长到1.5～2年，复发率降到25％。现在主张将疗程延长到2～3年或更长。大量病例表明，疗程越长，复发率越低。抗甲状腺药物一般价格低廉，在维持期用量小、副作用少、日服一次即可，所以长疗效方案被广大医生和患者所接受，复发率降到20％以下。
　　控制期用药从大剂量向小剂量转变
　　以他巴唑为例，以往控制期用量，每日30～40毫克，目的是尽快控制甲亢的高代谢症状，一般在用药20～30天症状消失，1～2个月甲状腺功能恢复正常。以后发现这种急功近利的方法，使原来不突眼的出现了突眼，原来突眼轻的发展成重的，原来甲状腺肿大不明显的发展成明显的，原来身材苗条的发展成肥胖的。这种大剂量短时间的冲击治疗，使血中的甲状腺激素很快降低，反射性地引起垂体分泌大量促甲状腺素和致眼球突出物质，使甲亢在已经被控制的情况下，出现了突眼加重，甲状腺肿大，病人和非专科医生往往误认为这是抗甲状腺药量不足，又加大用量，使病情更加恶化。为预防此种情况发生，可将治疗初期的用药剂量掌握在每天15～20毫克，控制期延长到2～3个月，特别是对有突眼和甲状腺肿大的患者，可将他巴唑改成丙硫氧嘧啶，同时还要每日服用甲状腺素20～40毫克，直到治疗终结。
　　抗甲状腺药治疗向放射性碘治疗转变
　　放射性碘治疗甲亢已有60多年历史，一次治愈率达53％～80％，已治疗百万余病人。放射性碘治疗比药物、手术治疗癌变率未见增高，是一种安全，疗效确切、复发率低、治疗时间短又经济的治疗方法。69％的美国医生对甲亢首选放射性碘治疗，美国前总统老布什患甲亢就是用此法治疗的。我国甲亢病人惧怕放射性碘治疗会引起癌变，就像糖尿病人害怕用胰岛素“成瘾”一样，实在是一种误解。放射性碘治疗需与强的松联用，以防止突眼加重。随着科学的发展，科普宣传的逐渐深入，相信放射性碘治疗将会从目前甲亢治疗方法排位第三上升为首选。
　　控制甲亢症状向积极防治突眼、甲状腺肿大转变
　　目前在甲亢的治疗中，过多重视了甲亢症状的控制，但对同时预防和治疗突眼和消除甲状腺肿大重视不够，措施不利，片面认为甲亢治好了，突眼和甲状腺肿都会自然恢复。殊不知，约有30％左右的甲亢病人，甲亢治愈后突眼和甲状腺肿大会遗留终身。正确的理念应该是把突眼、甲状腺肿大看做甲亢的表现之一，应同时治疗。方法是：
　　①抗甲状腺药物剂量要少些，控制期可长些（已如上述）。
　　②同时服用甲状腺素每日20～40mg，疗程2～3年。甲状腺素可防甲亢复发、防突眼加重、防甲状腺肿大。
　　③对突眼2度、甲状腺肿大2度的病人，要尽早采取措施，与甲亢同时治疗，效果较好，否则治疗时间长而且效果又差。可用强的松30～40mg/日，4周后逐渐减量或用地塞米松5毫克/次，甲状腺内注射，每周一次；也可用昆明山海棠3～6片，日服3次；左旋咪唑0.5克，日3次，服4天，停3天，45天一疗程；金水宝4片日服3次，3个月1疗程；蒲公英60克，水煎成400毫升，200毫升口服，日1次，另外200毫升洗眼，日3次；对甲状腺肿大者，可用中药膏敷贴。4注意保持生活规律，戴墨镜，睡眠时枕头抬高，吃低碘食物。
　　停药指征从监测甲状腺功能向监测免疫抗体转变
　　以往当甲亢治疗2～3年一切正常后，是否可以停药，经常以甲状腺功能是否正常为标准，如此复发率仍高。经过研究认为总T3（纳克/毫升）/总T4（微克/毫升）＞20，此时停药87.5％的患者将在3～12月复发。较好的指标是测定甲状腺刺激抗体（TSAb），该抗体是一种兴奋性免疫球蛋白，与促甲状腺激素（TSH）受体结合后，可使甲状腺素分泌、释放增加，引起甲亢。故只要它存在，就表示甲亢未愈，就不能停药，否则就会复发。
　　多次服用他巴唑向单次服用转变
　　1992年福建医学院黄国良等对155名甲亢病人采用他巴唑日30mg、20mg、10mg三组分别服用情况进行了研究：其中25名进行了手术，他们测定切除的甲状腺他巴唑的含量。结果：日服30mg和20mg者，甲状腺内他巴唑浓度无显著差异；剂量相同，但日服1次或3次者，对他巴唑的浓度也无影响。因而建议他巴唑用量以日服15～20mg为宜，每日服1次为合理。故目前除控制期用药量较大，需日服2次外，维持期均为日服1次，但此法对丙硫氧嘧啶不适用。